(Финляндия, г. Оулу)
Довольно часто потребитель сталкивается с положением, когда в магазинах и аптеках ему предлагается большое количество разнообразных паст. Однако решение о покупке того или иного тюбика зачастую не базируется на знании о влияющих веществах, содержащихся в зубных пастах, тем более на знании о том, для кого из членов семьи та или иная паста является наиболее подходящей. Покупки делаются на основании сравнения цен, привлекательности упаковки или на основании искусно проведенной рекламной кампании. Врачам-стоматологам, так же как и потребителям, трудно следить за положением на рынке в связи с постоянным поступлением в продажу новых названий зубных паст и частыми изменениями в содержании продуктов. Поэтому целью настоящей статьи является составление обзора по влияющим веществам, содержащимся в имеющихся на сегодняшний день на рынке зубных пастах, механизмах их действия и пригодности для использования теми или иными группами потребителей. Фториды Фтор является одним из основных действующих веществ, механизмы влияния которого связаны с уменьшением растворимости минералов эмали, ингибиций образования кислот бактериями зубного налета и участием в процессах реминерализации. Даже небольшие концентрации фтора значительно снижают степень деминерализации эмали, и поэтому частое повторное использование препаратов с низкой концентрацией фтора является одним из наиболее эффективных средств профилактики кариеса. Содержание фтора в зубных пастах, предназначенных для использования детьми, должно быть не менее 1000 ррм (0,1% ионов фтора), чтобы значительный противокариозный эффект был бы достигнут (1). Однако часть детских зубных паст содержит менее фтора, чем рекомендуется. В отличие от других содержащихся в зубных пастах веществ, концентрация фтора должна быть обязательно указана на упаковке. Для оптимизации влияния фтора предложена методика более эффективного использования зубных паст (2): На щетинки зубной щетки выдавливается из тюбика часть пасты, по объему соответствующая размеру горошины. Паста размазывается по поверхности зубов перед началом их чистки. Во время чистки зубов пасту стараются не сплевывать и после чистки в течение одной минуты зубы споласкиваются оставшейся во рту пастой и небольшим количеством воды. После чистки зубов полость рта не рекомендуется ополаскивать и также следует на протяжении одного часа избегать приема пищи и питья. Таким образом концентрация фтора в слюне и в межзубных промежутках остается по возможности высокой, что в свою очередь снижает прирост апроксимального кариеса (2,3). Недостатком этой техники следует считать увеличение количества проглоченной пасты. Натриуммонофторфосфат (NaMFP) является удачным сочетанием, так к нему можно легко присоединить многочисленные вкусовые и цветовые добавки, улучшающие лептические и внешние качества пасты, которые не снижают ее эффективности. Фосфотазные энзимы полости рта высвобождают ионы фтора из натриум-монофторфосфата в течение часа после применения пасты. Вследствие сравнительно медленного высвобождения ионов фтора, а также в связи со взаимодействием с другими веществами, находящимися в полости рта, количество получаемого из натриум-монофторфосфата фтора является меньшим, чем при применении непосредственно фторидов (4). Наиболее часто использующийся в зубных пастах детергент, натриумаурилсульфат, по всей видимости несколько снижает эффективность NaMFP-содержащих паст путем ингибиции функции фосфатаз полости рта (5).
Результаты последних статистических данных с использованием метаанализа показали, что содержащие фторид натрия (NaF) пасты являются более эффективными по профилактическому действию, чем NaMFP-содержащие (6), однако имеются и критические замечания в отношении интерпретации результатов исследований (7). Было замечено, что ионы фтора в месте их действия высвобождаются быстрее из NaF-содержащих паст, чем из NaMFP-содержащих. Вдобавок после использования NaF-пасг в полости рта задерживается больше фтора, чем при использовании NaMFP-паст (8). Аминофториды были разработаны в целях улучшения связывания фтора с зубным налетом. Аминная часть обладает вдобавок свойством детергента. В отличие от других фторидов, аминофториды являются полусинтетическими веществами. Исследований, посвященных изучению действия аминофторидов, опубликовано значительно меньше по сравнению с количеством исследований по NaF-содержащим или NaMFP-содержащим пастам, Поэтому сравнение эффективности аминофторидных паст по отношению к другим является довольно сложной задачей. Олово может предотвращать прикрепление бактерий к поверхности эмали, их рост и ферментную активность. Однако механизм действия содержащих фторид олова паст в большей степени связывается с влиянием фторидов. В последнее время разработаны стабилизированные содержащие фторид олова пасты, в которых с помощью глюконата натрия и хлорида олова стараются улучшить ретенцию фторида олова и сохранить его эффективность. В исследованиях по эффективности таких паст было показано, что воспаления десен при их применении встречаются значительно реже, чем при использовании NaF-содержащих паст, однако не было значительной разницы в уровне образования зубного налета (9). Фторид олова используется также совместно с аминофторидами с целью достижения синергетического антимикробного воздействия. Наиболее часто встречающийся побочный эффект при использовании содержащих фторид олова паст - окрашивание зубов и пломб в желто-коричневый цвет. В настоящее время на рынке Финляндии в продаже нет зубных паст, содержащих фторид олова. Ксилитол Ксилитол используется в зубных пастах в качестве вкусовой добавки в сравнительно низких концентрациях. При большом увеличении концентрации (до 10%) можно увеличить антикариесогенный эффект зубных паст. В длительных наблюдениях было показано, что добавочная выгода в отношении прироста кариеса при использовании таких паст составляет 10% по сравнению с обычной NaF-содержащей зубной пастой (10). На рынке Финляндии в настоящее время имеются несколько наименований зубных паст с содержанием ксилитола примерно 10% и одна паста с содержанием ксилитола свыше 20%. Ксилитол увеличивает выделение слюны, предотвращает снижение рН слюны, увеличивает относительное количество растворимых полисахаридов и образует комплексы с кальцием, предотвращая деминерализацию эмали и ускоряя ее реминерализацию. Ксилитол также влияет непосредственно на кариесогенную микрофлору, в частности на Streptococcus mutans, ингибируя ее жизнедеятельность (11-13). Натриумлаурилсульфат Натриумлаурилсульфат содержится во многих моющих веществах и почти во всех имеющихся на рынке зубных пастах (в концентрации 0,5-2,0%) в качестве детергента анионов. Натриумлаурилсульфат обладает эмульгирующим и поверхностно-очистительным действием и вдобавок имеет небольшое антибактериальное влияние (14). Было отмечено, что применение натриумлаурисульфата увеличивает в небольшой степени десквамацию эпителия слизистой оболочки полости рта, а также в некоторой мере учащает повторность афтоз-ного стоматита у страдающих от него пациентов (15). По всей видимости механизм этого действия связан с увеличением проницаемости слизистой оболочки и денатурацией ее муцинового слоя. Также отмечено, что натриумлаурилсульфат может снижать клиническую эффективность действия некоторых антибактериальных веществ, таких как хлоргексидина, натриуммонофторфосфата и ксилитола (16). Поэтому на рынке появились некоторые зубные пасты, не содержащие детергентов, и, по всей видимости, в будущем будут появляться пасты, содержащие заменители детергентов. При использовании некоторых зубных паст, содержащих дополнительно триклозан и цинк, было отмечено, что они уменьшают причиняемое натриумлаурилсульфатом раздражение слизистой оболочки полости рта (17). Триклозан Триклозан (2,4,4-трихлор-2-гидроксифенилэфир) является безионным фенолом, у которого имеется антимикробное влияние в широком спектре. Он уже давно используется в различных моющих средствах в качестве добавки. Наиболее частая концентрация триклозана в зубных пастах составляет 0,!%. Триклозан увеличивает проницаемость оболочек бактериальных клеток, что в свою очередь приводит к выходу цитоплазмы из клетки и ее гибели. В низких концентрациях триклозан ингибирует протеиновый синтез и метаболию глюкозы бактерий. Триклозан обладает ингибирующим эффектом средней степени на зубной налет и вдобавок он довольно плохо задерживается в полости рта. Поэтому для повышения эффективности вещества разработан ряд соединений. При использовании совместно с триклозаном пирофосфатов или цитрата цинка можно добиться добавочного эффекта в отношении профилактики образования зубного налета и зубного камня При добавлении поливинилметилэфира и сополимера малеиновой кислоты (Gantrez) время ретенции триклозана в полости рта с сохранением антибактериального влияния увеличивается до 12 часов. В клинических исследованиях было замечено, что соединения, содержащие триклозан, уменьшают образование наддесневого зубного камня примерно на 25% и, соответственно, уменьшают образование зубного налета и воспаления десен на 15% по сравнению с контрольной зубной пастой (18). Триклозан обладает также противовоспалительным действием, что может быть объяснено его способностью ингибировать принимающие участие в метаболизме арахноидиновой кислоты необходимые ферменты, такие как циклооксигеназу и 5-липо-оксигеназу. Таким образом, предотвращается образование проинфламаторных метаболитов - простагландина-Е2 и лейкотриена-В4. В исследованиях, проведенных по настоящее время, не было замечено значительных побочных эффектов триклозана. Предотвращение образования зубного камня
Пирофосфаты соединяются с поверхностями кристалла и замедляют его рост, предотвращая таким образом переход аморфного кальций-фосфата в более стабильное кристаллическое образование. Вдобавок пирофосфаты в некоторой степени замедляют рост бактерий. Пирофосфаты являются соединениями, которые встречаются в полости рта в нормальных условиях, в частности в слюне и зубном налете. Их высокая концентрация уменьшает, по всей видимости, предрасположенность к обильному образованию наддесневого зубного камня (19).
Фосфатазы слюны и зубного налета разрушают пирофосфаты. Поэтому для предотвращения разрушения пирофосфатов в зубные пасты добавляется Gantrez, который способен связываться с фосфатаза-энзимами полости рта и блокировать их функцию. В клинических исследованиях с применением соединения пирофосфат/Сап1те2 была показана его эффективность в отношении снижения образования наддесневого зубного камня (на 30%) по сравнению с контрольной группой с применением пасты (18). Цитрат цинка замедляет образование некоторых типов минералов, таких как например октакальцийфосфата. Он также в некоторой степени способен замедлять рост бактерий, препятствуя нормальной деятельности необходимых для метаболии глюкозы энзимов, и уменьшать способность бактерий в колонизации. В некоторой степени он способен замедлить созревание зубного налета. По сравнению с контрольными зубными пастами в клинических условиях соединения цитрата цинка уменьшают образование наддесневого зубного камня на 10-15% (18). Довольно часто цитрат цинка применяется совместно с другими влияющими веществами для потенцирования их действия. Зубные пасты, содержащие цитрат цинка, обладают также и противокариозным эффектом, который не хуже, чем у обычных зубных паст. Содержащиеся в пасте дополнительные вещества не препятствуют ионам фтора соединяться с эмалью зубов (20).
Однако группа потребителей зубных паст, предотвращающих образование зубного камня, ограничивается только теми лицами, у которых обильное образование наддесневого зубного камня вызывает проблемы. Применение таких паст у детей и кариесактивных лиц не является рекомендованным методом выбора. Энзимы Зубная паста Zendium® содержит помимо NaF также амило-1, 6-глюкозидазу и глюкозоксидазу. Целью этих добавок является влияние на процесс поступенчатого местного образования перекиси водорода из глюкозы с помощью ферментов. В свою очередь перикись водорода окисляет находящийся в слюне тиоцинат до гипотиоцината в присутствии находящейся в слюне и действующей как катализатор пероксидазы, которая встречается в полости рта и в нормальных условиях и которая функционирует в качестве ингибитора обмена веществ бактерий. Однако в клинических исследованиях не было доказано преимущества Zendium® по сравнению с NaF-содержащими зубными пастами в отношении антимикробного или противокариозного действия (18).
Зубная паста Biotene® содержит помимо NaMFP также лактопероксидазу, которая в свою очередь влияет на увеличение количества гипотиоцианата в слюне. Паста не содержит пенящихся веществ, таких как натриумлаурилсульфат. Было высказано предположение, что паста причиняет в меньшей степени раздражение слизистой оболочки полости рта, чем обычные зубные пасты, и поэтому подходит для пациентов, страдающих афтозным стоматитом. В клинических исследованиях было замечено, что паста уменьшает количество субъективных симптомов в числе прочих у пациентов, страдающих гипосаливацией (21). С другой стороны можно также предположить, что отсутствие натриумлаурилсуль-фата способствует сохранению эффекта NaMFP. При применении пасты не отмечено значительного клинического эффекта в отношении образования зубного налета по сравнению с обычными фторсодержащими зубными пастами, так же как и уменьшение количества кариесогенных бактерий (22). Зубная паста Salutem® предназначалась для продажи на рынке пациентам с чувствительной слизистой оболочкой или страдающих сухостью рта. Паста не содержит натриумлаурилсульфата, эфирных масел или парабензольной кислоты, однако содержит бетаин, у которого предположительно имеется протективное действие по отношению к слизистой оболочке. В настоящее время нет исследований по эффективности этой пасты. Папаин является ферментом, разрушающим пептиды, и используется в производственном процессе пищевой промышленности. Имеется предположение, что папаин может разрушать способствующие прикреплению пелликулы органические соединения и таким образом предотвращать окрашивание зубов. Зубная паста Р.О.К.С. содержит в качестве одного из активных компонентов эффективнейший на сегодня ферментный комплекс на основе бромелаина. С целью предотвращения окрашивания зубов на рынке рекламировались и поступили в продажу пасты, обладающие сильным абразивным эффектом. Однако они могут способствовать возникновению повреждений твердых тканей зубов, и поэтому их ежедневное применение не рекомендуется. Также было высказано мнение о том, что зубные пасты, содержащие карбонат натрия, способны предотвращать окрашивание зубов. Бикарбонат натрия является щелочным соединением, которое, по некоторым предположениям, может повысить рН зубного налета и одновременно уменьшить количество органических кислот, ответственных за плохой запах выдыхаемого воздуха. Однако, как и в предыдущих случаях, в литературе не представлены данные широких исследований о выгодах пасты. Предотвращение повышенной чувствительности зубов
По современным представлениям гиперсенситивность зубов является следствием быстрого движения дентинной жидкости в капилляроподобных дентинных канальцах, в результате чего возникает стимуляция окончаний нервов со стороны пульпы. Поэтому для лечения сверхчувствительности зубов используются методы, направленные как на блокировку движения дентинной жидкости, на механическое закрытие дентинных канальцев, так и на уменьшение чувствительности нервных окончаний. Hbc 10 В литературе существует мнение, что фтор может механически закрывать дентинные канальцы. В содержащих фторид олова зубных пастах олово может также действовать в этом направлении. Однако в клинических исследованиях не было замечено уменьшения сверхчувствительности зубов (23). Также было высказано предположение, что ионы стронция могут "запечатывать" входы в канальцы. Результаты исследований по эффективности содержащих хлорид стронция паст являются противоречивыми, однако никакого значительного положительного эффекта от их применения не было отмечено (24). Ионы калия проникают в канальцы дентина и в некоторой степени уменьшают стимуляцию сенсорных нервных окончаний. В клинических исследованиях при лечении сверхчувствительности зубов у содержащих нитрат калия зубных паст оказался лучший эффект, чем у паст, содержащих хлорид стронция (23). При применении содержащих нитрат калия паст может произойти механическое закрытие дентинных канальцев кристаллами, образующимися при взаимодействии цитрата с ионами кальция. Исследований по применению содержащих цитрат калия зубных паст опубликовано еще сравнительно мало, и поэтому определенных выводов в отношении эффективности этих паст по сравнению с содержащимими нитрат калия еще нельзя сделать. Проблемой применения паст, предназначенных для лечения сверхчувствительности зубов, является то, что их клинический эффект проявляется сравнительно медленно, примерно спустя 6-12 недель. Разница хорошо видна при сравнении с применяемой на приеме стоматологами обработкой зубов оксалатом калия - эффект проявляется сразу же. Экстракты растений для предотвращения воспаления десен.Зубная паста Parodontax® содержит помимо NaF и бикарбоната натрия также многие составные части экстрактов растений, у которых, как предполагается, имеется профилактический эффект в отношении воспаления десен. Клинических исследований по применению таких паст опубликовано еще сравнительно мало. Однако на их основании можно сделать заключение, что зубная паста Parodontax® обладает небольшим профилактическим эффектом в отношении воспаления десен.
Литература
1. Newbrun E. Current regulations and recommendations concerning water fluoridation, fluoride supplements, and topic fluoride agents, Dent Res 1992; 71; 1255-1265.
2. Sjogren K, Birkhed D, Rangmar B. Effect of modified toothpaste technique on approximal in preschool children. Caries Res 1995; 29; 435-441.
3. Chesters R.K., Huntiogton E, Burehekk C.K, Siephen K. W. Effect of oral care habits on caries in adolescents. Caries Res 1992; 26; 299-304.
4. Duck-worth R.M. The science behind caries prevention. Int DentJ 1993; 43; 529-539.
5. Melsch В, Rulla G. Reduced clinical effect of monofluorophosphate in the presence of sodium lauryl sulphate. Caries Res 1983; 17; 549-553.
6. Johnson M.E. Comparative efficacy of NaF and SMEP dentifries in caries prevention; a meta-analytic overview, Caries Res 1993; 27; 328-336.
7. Volpe A.R., Petrone M.E., Davies R.M. A critical review of the 10 pilot caries clinical studies used in a recent meta-analyses comparing the anti-caries efficacy of sodium fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices. Arn J Dent 1993; 6; 813-842.
8. Duckworth P.M., Jones Y, Nicholsop J, Jacobson A.P., Chestnuu 1.G. Studies on plaque fluoride after use of P - containing dentifrices. Adv Dent Res 1994; 8; 202-207.
9. Pellich M.A., Baccal A., Bollmer B.W., Lanniataco A.C., McClanaban S.F., Scuak 1. K., Beiswanger B.B., Eichold W.A., Hull J.R., Jackson R.D. The clinical ellect of a stabilized stannous fluoride dentifrice on plaque formation, gingivitis and gingival bleeding a six-mooth study, J Clin Dem 1995; 6; 854-858.
10. Sintes J.I., Escalante С, Steward В, McCoolJ.J., Garelal, VolpeA.R., TriolC. Enhanced anticaries efficacy of 0,243% sodium fluoride/10% xylitol/silica dentifrice 3 year clinical results. AmJ Dent 1995; 8; 231-235.